EFFECTS OF RESTRICTIVE LEGISLATION ON THE HEALTH OF ASYLUM SEEKERS - THE CASE OF SLOVENIA

Article 86 of the Slovenian Asylum Act, which was adopted by the government of Miro Cerar in March 2016 - which in essence only confirms the Asylum Law of the 2006, adopted by the right wing government of Janez Janša (only that, in the Janša Act, the health care was regulated by Article 84 and it is practically identical to the Article 86 of the Cerar government) - on the one hand, violates human rights of asylum seekers on large scale by excluding applicants from the Primary Health Care - allowing only the emergency medical help - on the other hand it violates the Code of Medical Ethics because it suspends the role of doctor as the patient's representative. The unusual situation in Slovenia that political "left" and "right" have very similar legislation regarding asylum seekers is therefore not the only paradox, but the suspension of the Code of Medical Ethics is, in a certain way, the criminalization of doctors who work with asylum seekers. Of course, the negative effects on the health of asylum seekers are even greater, as the exclusion of applicants from primary health care also has many Public Health effects. We can talk about the following main negative effects:

1-Accessibility of doctor to asylum seekers is reduced
2-Reduced or excluded primary health care
3-Reduced or excluded the extent to secondary and tertiary health care
4-Decreased or absent Public Health approach
5-Reduced quality of health care in its entirety
6-Permanent negative effect on the health of asylum seekers
7-Suspension of the role of doctor as a patient's representative
8-Compromise of some basic principles of safe asylum diet
9-Effects on acute and chronic status of malnutrition of asylum seekers
10-Military accommodation of asylum seekers leads to isolation from the population
11-Supporting asylum seekers is only minimal
12-Absence of some large support mechanisms and programs

Slovenia is a member of a political and military alliance that actively participates in a global crisis that creates refugee and migrant waves. Refugees come to us for protection, but our country often harms refugees and migrants instead of helping. The entire Slovenian policy and many public intellectuals have been agitating for all of Slovenia's ascent to NATO. Today, they do not engage themselves in the abolition of the restrictive (racist?) Legislation of Slovenia (in particular, Article 86 of the Asylum Law) and treats refugees and migrants with decent human treatment.

POLITIKA DISLOKACIJE AZILANTOV V SLOVENIJI / POLITICS OF DISLOCATION OF ASYLUM-SEEKERS IN SLOVENIA

(SLO) Medicinska stroka (Javno zdravje) odsvetuje dislokacijo beguncev/migrantov in nastanitev podobno vojaški. Nasprotno, medicina svetuje nastanitev čim bliže domači populaciji, trgom, šolam in zdravstvu. Ne vemo ali je NIJZ (Nacionalni inštitut za javno zdravje) sploh delal kakšen eleborat nastanitve prosilcev za azil, vemo pa, da slovenska vlada že svojim azilnim zakonom masovno krši človekove pravice azilantom v zvezi primarne zdravstvene oskrbe. Poglejmo kako so azilanti dislocirani in kakšna je pot azilanta do zdravnika. V AD Logatec so ranjive skupine, zato je pot do zdravnika dolga 2,6 km uspon je pa 60 metrov.

Edino AD Kotnikova izpolnjuje lokacijske pogoje. Zanimivo je da su v njemu nastanjeni odrasli samski moški, ki nimajo pravico da primarne zdravstvene oskrbe.

(ENG) Medical profession (Public Health) do not advises displacement of refugees / migrants with accommodation similar to military. On the contrary, medicine advises accommodation as close as possible to the domestic population, markets, schools and health care. We do not know whether the NIJZ (National Institute of Public Health) even worked to elaborate accommodation of asylum seekers, but we know that the Slovenian government, already by its asylum law (famous 86 art.), violates human rights to asylum seekers regarding primary health care. Let's see how the asylum seekers are isolated and what is the asylum-seeker path to the doctor. In AD Logatec there are vulnerable groups, so the path to the doctor is 2.6 km long with is 60 meters climbing.
Only AD Kotnikova meets the location conditions. Interestingly, adults live there, single men who do not have the right to primary care.

                                                          AD logatec:

AD Vič:

                                                                   AD Kotnikova:

NO SUBSTITUTION THERAPY FOR MIGRANTS IN SLOVENIA

(SLO) Par dni nazaj smo napotili pacienta v abstinenčni krizi v metadonsko ambulanto na Metelkovi - ni mogel dobiti metadona, ker ni registriran. Mar država ne more narediti začasno registracijo ali na kakšen drugi način omogočiti substitucijsko terapijo odvisnikom? Razlogi so predvsem medicinski in humani, potem tudi varnostni, epidemiološki in verjetno še kakšni drugi... Vztrajanje na "represivni medicini" je škodljivo predvsem državi Sloveniji in njenim državljanom. Tvrdokornost slovenske politike do zdravstve oskrbe azilantov in migrantov pa že postaja dramatična. Upajmo, da ne bo tudi tragična.
(ENG) A few days ago, we sent a patient in an abstinence crisis to the methadone clinic at Metelkova - he could not get methadone because he was not registered. Can the state not make a temporary registration or otherwise facilitate substitution therapy for addicts? The reasons are primarily medical and humane, but also security, epidemiological and probably some other ... The insistence on "repressive medicine" is detrimental to the state of Slovenia and its citizens. The firmness of Slovenian policy towards the health of asylum seekers and migrants is already becoming dramatic. Let's hope it will not be tragic too.

IZZIVI HUMANITARNE MEDICINE V SLOVENIJI (ISIS, junijska številka, 2017 /revija zdravniške zbornice/)

OKROGLA MIZA: ZDRAVSTVENO VARSTVO MIGRANTOV

AZILNA AMBULANTA V ROGU V NOVIH PROSTORIH

ZDRAVSTVENA OSKRBA V ZAČASNEM NASTAVITVENEM CENTRU VRHNIKA

Asist. Vesna Homar, dr.med.spec.

Zdravstveni dom Vrhnika, C. 6. maja 11, Vrhnika

Katedra za družinsko medicino MF UL, Poljanski nasip 58, Ljubljana

e- naslov: vesna.homar@gmail.com

Migranti so ranjliva skupina prebivalstva in so upravičeni do posebno pozorne zdravstvene oskrbe. V Začasnem nastanitvenem centru Vrhnika smo izvajali zdravstveno oskrbo od oktobra 2015 do marca 2016. Zdravstvena oskrba je bila organizirana ločeno od zdravstvene oskrbe za lokalno prebivalstvo.

Migrantom smo zagotavljali nujno medicinsko pomoč, oskrbeli poškodbe, zdravili bolezni, preprečevali širjenje okužb ter nudili zdravstveno oskrbo nosečnic, otrok in ljudi s posebnimi potrebami.

V letu 2015 je bila zaradi velikega števila in obrata migrantov v ospredju oskrba akutnih stanj in preprečevanje širjenja nalezljivih bolezni. V letu 2016 so migranti ostajali v centru več tednov, zato smo lahko zagotovili celostno zdravstveno oskrbo.

1. Uvod

1.1. Zdravstvena oskrba v ZNC Vrhnika

Begunci in migranti spadajo po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije med ranljive skupine prebivalstva, zato so upravičeni do posebno skrbne in pozorne zdravstvene oskrbe.

Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije je ob odprtju Začasnega nastanitvenega centra Vrhnika (ZNC Vrhnika) septembra 2015 pooblastilo Zdravstveni dom Vrhnika za organizacijo zdravstvene oskrbe migrantov na primarni ravni in določilo vodjo Nujne medicinske pomoči Vrhnika kot koordinatorico zdravstvene oskrbe za ZNC Vrhnika. Za logistično pomoč in organizacijo dela je Štab civilne zaščite Vrhnika imenoval glavno medicinsko sestro Zdravstvenega doma Vrhnika. Zdravstveno oskrbo migrantov smo izvajali do konca marca 2016.

1.1.1. Cilj zdravstvene oskrbe migrantov

Na Vrhniki smo se soočili z zdravstveno oskrbo večjega števila migrantov, za katere smo želeli organizirati učinkovito zdravstveno oskrbo, hkrati pa obdržati dosedanji nivo zdravstvene oskrbe prebivalcev občin Vrhnika, Log-Dragomer in Borovnica. Zato smo za potrebe migrantov organizirali ločeno zdravstveno oskrbo in migrantom:

• zagotovili nujno medicinsko pomoč,
• oskrbeli poškodbe,
• zdravili akutne in kronične bolezni, katerih opustitev zdravljenja bi lahko povzročila poslabšanje stanja,
• zdravili okužbe in preprečiti njihovo širjenje,
• nudili osnovno zdravstveno oskrbo nosečnic, otrok in ljudi s posebnimi potrebami.

2. Ogranizacija zdravstvene oskrbe v ZNC Vrhnika

2.1. Organizacija prostorov in materijala za izvajanje medicinske oskrbe v ZNC Vrhnika

Z organizacijo medicinske oskrbe v ZNC Vrhnika smo začeli prvi dan odprtja ZNC Vrhnika, 20.9.2015, ko so nas pristojna ministrstva obvestila, da bodo do večera v opuščene prostore vojašnice nastanili 400 migrantov. Za prostore medicinske oskrbe smo izbrali pritlični in z zunaje strani dostopen trakt stavbe vodstva, ki je omogočal ločen vhod, možnost izolacije ter ločene prostore za ambulanto, opazovalnico, izolirni prostor in skladišče medicinskega materijala.

Prostori niso zagotavljali niti minimalnega standarda za izvajanje zdravstvene oskrbe, saj v objektu ni bilo tekoče vode in ogrevanja. Vendar smo z veliko samoiniciativnosti in prosotovoljnega sodelovanja vseh služb in prostovoljcev prostore in opremo organizirali tako, da je bila medicinska oskrba varna in izvedljiva.

Sestavili smo seznam nujno potrebnih zdravil, medicinskega materijala in pripomočkov za delo v ambulanti. Prva zdravila za delo nam je iz njim dodeljenih blagovnih rezerv odstopila Služba za nujno medicinsko pomoč Ljubljana, medicinski materjal in osnovno ambulantno opremo pa smo vzeli iz lastnih zalog zdravstvenega doma. V prihodnjih tednih smo dobili zdravila in medicinski materjal iz blagovnih rezerv Ministrstva za zdravje. Nastavili smo dokumentacijo za beleženje bolnikov, bolezni, opravljenih storitev in porabe materijala.

Zaradi velikega števila migrantov, ki so prihajali v ZNC, so vse migrante nastanili v zgornjih objektih bivše vojašnice, zato smo v oktobru tja preseliti tudi ambulanto. Sprva smo bili v manjši sobici, nato v svetlem, velikem in ogrevanem prostoru. V spodjem, vodstvenem objektu je tako ostalo le skladišče zdravil in materijala.

2.2 Delo z migranti od oktobra do decembra 2015

Prvi migranti so priši v ZNC Vrhnika v drugi polovici oktobra 2015. Prihajale so različno velike rizične skupine migrantov, ki niso bili sposobni prenočevanja v šotorih ali na prostem, torej družine z otroki, nosečnice in starejši. Vsem migrantom smo medicinsko oskrbo ponudili, vsi pregledi so bili prostovoljni.

Medicinsko oskrbo v ZNC Vrhnika smo izvajali zdravniki in medicnske sestre iz širše osrednje slovenske regije. Sprva smo vključevali zdravstveno osebje ZD Vrhnika in koncesionarje iz naše regije, kasneje smo mrežo razširili še na zdravnike s področij ZD Ljubljana, ZD Domžale, ZD Kamnik, ZD Medvode, Osnovega varstva Gorenjske, ZD Grosuplje in ZD Ivančna Gorica. Delo ter oskrbo z zdravili smo ves čas vodili v ZD Vrhnika. Reševalne prevoze je izvajala Reševalna postaja UKC Ljubljana. Pri delu z otroci so nam bili v veliko pomoč tudi zdravniki-prostovoljci Pediatrične klinike UKC Ljubljana, ki so se vzorno organizirali za delo v ZNC.

Izdelali smo protokole za delo medicinskega osebja ter protokole za sodelovanje z bolničarji, redno smo sledili priporočilom za obravnavo migrantov Nacionalnega inštituta za javno zdravje.

Medicinsko oskrbo smo izvajali dvakrat dnevno, glede na potrebe in velikost skupin migrantov, ki so dnevno prihajali in zapuščali ZNC. Obrat ljudi je bil velik, dnevno se je zamenjalo tudi več kot tisoč migrantov. Dnevno število oskrblejnih migrantov je nihalo glede na število prihodov, skupno smo od oktobra do decembra 2015 pregledali 724 migrantov, največ 120 na dan. V času, ko v ZNC ni bilo zdravnika in medicinske sestre, je nujno medicinsko pomoč izvajala NMP Vrhnika, v veliko pomoč in uteho pa so bili tudi bolničarji v organizaciji Rdečega križa Slovenije in CZ posameznih lokalnih skupnosti. O delu smo dnevno poročali Ministrstrstvu za zdravje.

2.3 Delo z migranti februarja in marca 2016

Ponoven val migrantov je bil februarja 2016. V ZNC Vrhnika so nastanili približno 140 migrantov, ki so bili na meji z Avstrijo zavrnjeni. Nastanili so družine, otroke, nosečnice in starejše ljudi iz Sirije in Pakistana. Ti migranti so ostali v centru več tednov, kar je omogočalo in narekovalo bistveno drugačno obliko zdravstvene oskrbe. Izvedli smo skupaj 107 pregledov, 2 otroka sta bila kratkotrajno hospitalizirana v UKC Ljubljana.

Zdravstveno oskrbo smo izvajali v dopoldanskem času 2x tedensko ali več, glede na potrebe. Vanjo smo vključili medicinsko osebje Zdravstvenega doma Vrhnika, saj smo tako lahko zagotavljali potrebno kontinuiteto dela. Dostopni smo bili po urgentnem telefonu. Z lokalno lekarno smo se dogovorili o prevzemanju zdravil. Zdravstveno oskrbo migrantov je še vedno vodila vodja NMP Vrhnika, z Ministrstvom za zdravje pa smo se dogovarjali za zaposlitev zdravnika po opravljenem strokovnem izpitu za redno delo v centru.

V februarju in marcu so imeli migranti mnogo boljše življenske in higienske pogoje kot v jesenslih mesecih. Prostori so bili ogrevani, v zunanjosti stavbe je bilo moč poskrbeti vsaj za osnovno higieno. Migranti so bili ob prihodu v slabem zdravstvenem stanju, približno četrtina jih je že prvi dan iskala medicinsko pomoč. Prevladovale so okužbe dihal in prebavil z enako klinično sliko in potekom kot pri lokalnem prebivalstvu. Sklepali smo, da migranti zaradi slabših higienskih pogojev, dolgega potovanja, stresa, nenavajenosti na nižje temperature in nenavajenosti na viruse našega okolja hitreje zbolijo za istimi okužbami kot naši prebivalci.

Razreševati smo morali tudi kronična in zatečena stanja, pri čemer smo uspešno sodelovali z Univerzitetnim kliničnim centrom v Ljubljani (Pediatrična klinika, Nevrološka klinika in Klinika za nevrokirurgijo). Prevetivna cepljenja otrok in nujno zobozdravstveno oskrbo smo izvajali v Zdravstvenem domu Vrhnika, z ginekologinjo Zdravstvenega doma Ljubljana pa smo se dogovorili za kontinuirano oskrbo nosečnic.

Ob premestitvah migrantov v azilne domove smo poskušali zagotavljati kontinuiteto zdravstvene oskrbe tako, da smo kontaktirali medicinsko osebje azilnih domov v primeru zdravstvenih posebnosti premeščenih migrantov.

V veliko pomoč nam je bilo osebje ZNC Vrhnika, saj je bila ekipa vodstva, javnih delavcev in prostovoljcev uigrana in iskreno zavzeta za pomoč migrantom. V veliko pomoč so nam bili tudi prevajalci iz arabščine in perzijščine.

3. Pozitivne izkušnje, izzivi in ovire pri delu z migranti

Pri delu z migranti smo se soočali s številnimi izzivi, naleteli na mnoge ovire, predsodke in omejitve, imeli pa smo tudi veliko pozitivnih odzivov, spodbud in izkušenj. Naše najpomembnejše ugotovitve so:

1. Zdravstveno stanje migrantov, ki so že več mesecev na poti

Večina migrantov, ki so zaradi bolezni poiskali medicinsko pomoč, je imelo lažje okužbe. To so bile predvsem okužbe dihal in gastrointestinalne težave, ki pa so bile enake kot v splošni populaciji v tistem letnem času. Zaradi slabših higienskih okoliščin in okrnjenega imunskega sistema migrantov je bilo teh okužb med migranti več. Zabeležili nismo nobenih tujih epidemij nalezljivih bolezni.

Migranti so imeli zaradi dolgotrajne hoje in fizičnih naporov tudi več manjših poškodb. Nekateri so imeli tudi že delno oskrbljene vojne poškodbe.

Zlasti starejši migranti so imeli že znane kronične bolezni (sladkorna bolezen, povišan tlak, stanja po opeacijah ipd.), za katere smo morali priskrbeti ustrezna zdravila in v nekaterih primerih obravnavo v bolnišnici.

Psihološko stanje je bilo v jesenskem migrantskem valu vzneseno, saj so bili migranti polni pričakovanj, v zimskem pa zaradi pretečega vračanja depresivno.

2. Ogrožene skupine

Otroci, nosečnice, starejši in osebe s posebnimi potrebami spadajo med ogrožene skupine prebivalstva in ti so predstavljali večino migrantov, ki so iskali medicinsko pomoč. V jesenskih mesecih smo jim lahko nudili samo akutno pomoč, s celostno zdravstveno oskrbo pa smo lahko začeli v februarju in marcu, ker so migranti v centru ostajali dalj časa.

3. Kulturne posebnosti prihajajočih skupin in jezikovne ovire

Do vspostavitve učinkovite mreže prevajalcev iz arabščine in perzijščine je bila komunikacija z migranti zelo otežena. Pomagali smo si z migranti, ki so govorili angleško, z internetnimi in slikovnimi prevajalniki.

Ženske smo obravnavali striktno ločeno od moških, zadržkov do medicinskega osebja nasprotnega spola pa nismo opazili. V ambulanto so pogosto prihajale cele družine skupaj.

Pričakovanja migrantov do zdravstvene oskrbe so bila večinoma realna, vendar nekoliko bolj medikamentozno naravnana kot v naši kulturi.

4. Slabi higijenski pogoji v opuščeni vojašnici

Odsotnost tekoče vode in ogrevanja v prostorih sta predstavljala veliko tveganje za širjene nalezljivih bolezni. Migranti in osebje so imeli na voljo kemična stranišča in tekočo vodo na prostem. Opazili smo sporadične primere garij in uši, vendar jih zaradi odsotnosti ustreznih sanitarij nismo mogli začeti zdraviti. Poskrbeli smo za relativno izolacijo in striktno menjavo posteljnine.

V februarju in marcu 2016 so se bivanjske razmere zaradi manjšega števila migrantov in izbojšanih pogojev (ogrevanje, zasilne sanitarije) pogoji za življeje migrantov bistveno izboljšali.

5. Odsotnost vpeljane strokovne in organizacijske prakse

V Sloveniji nimamo izdelanih priporočil ali smernic za zdravstveno oskrbo migrantov, zato je bila večina strokovnih in organizacijskih odločitev sprejetih intuitivno in v dobri veri. Nekaj gradiva smo v tem obdobju že sestavili in bi ga bilo smiselno poenotiti vsaj za slovenski prostor.

6. Solidarnost in požrtvovalnost medicinskih in nemedicinskih organizacij ter posameznikov

Pri medicinski oskrbi so številne inštitucije in posamezniki pokazali nepričakovano solidarnost in požrtvovalnost. Medicinsko osebje je bilo mnogokrat pripravljeno delati izven delovnega časa in brez plačila, s kadrom in opremo so se za pomoč ponudili vsi okoliški zdravstveni domovi, Univerzitetni klinični center Ljubljana in več zdravnikov zasebnikov. Humanitarne in nevladne organizacije so prevzele ogromen del primarne zdravstvene pomoči. Pomagali so študenti, šole, posamezniki, podjetja. Vendar je s časom iz objektivnih razlogov entuziazem upadel, zato pričakujemo od ustreznih inštitucij (Ministrstvo za zdravje, NIJZ in drugi) usklajen in izvedljiv akcijski načrt za zagotavljanje medicinske oskrbe v primeru dolgotrajnih izjemnih dogodkov.

4. Viri in literatura

1. http://www.mz.gov.si/si/za_izvajalce_zdravstvenih_storitev/migranti_in_zdravstvo/
2. http://www.nijz.si/sl/migranti
3. http://www.who.int/hac/techguidance/health_of_migrants/en/
4. Médecins sans frontiers, 1997. Refugee health: An approach to emergency situations. London: Macmillan.
5. Rechel, B, 2011. Migration and Health in the European Union. Maidenhead, Berkshire: Open University Press.

Tekst je povzet iz Ujme št.30/I/2016